誰に看病してもらいたいか？
誰に介護を願いたいか？
介護の形態について・以下思うことにいくつでも○を付けておく。
1.設備や人材の整った施設で、介護生活を送りたい。
2.設備などが不備でも、施設のほうが家族に迷惑がかからない。
3.自宅に設備を備え、日常的に介護人を派遣してもらいたい。　
4．同　　　　　　　 時々、介護人を派遣してもらう。
5.どうなることか分からない。

どこで自分の死を迎えたいか？
1：病院（医療設備のある他の介護施設も含む）
2：自宅
3：その他（

苦痛を伴っても延命処置を出来る限り受けたいと思うか？

1:少しでも（1％でも）可能性があれば自分でも頑張る。
2:医師には最新の機器や薬剤を使用して治療してもらいたい。
3:脳死は認めず、意識はなくとも心臓の動いている限り治療する。
4:意識の有無にかかわらず、最前を尽くしてもらいたい。
5:苦痛の度合いや期間により尊厳死や安楽死も考えたい。
6:家族の労力や金銭的な負担も考えると何とも云えない。
7:普段から、終末医療について周りと話しておく必要があると思う。

余命が確定したらその期間を医師から（あるいは家族から）聞きたいか？

1:聞きたくない。知らせないでもらいたい。
2:聞く義務がある。残された時間を有意義なものとするため。
3:どちらとも云えない。そのショックに耐えられないかも知れない。
4:伝え方を考えて、ケアの出来る専門家を準備して欲しい。

余命が確定したら、過剰な終末医療を放棄出来るか？

1:身体的な苦痛は取り除き、寝たきりでも少しでも長生きしたい。
2:苦痛は取り除いてもらいたいが、あとは医療に頼りたくない。
3:意識のあるうちは、なるべく日常的なレベルで生活したい。
4:ホスピスに入りたい。
5:苦痛のみ取り除ければ、余命を自宅や希望の場所で暮らしたい。

お葬式についての想い

（以下思うことにいくつでも○を付けておく）
あなたは自分の葬式をどう考えますか？　
葬式はしたくないと考えている人
1　火葬のみの遺体処理だけでよい。
2　一般的な葬式はしたくないが、けじめとしての何かはすべきだ。
3　火葬による遺体処理の後、遺骨を山や海に撒くことだけで良い。
4　すべての行為の中で、宗教的な儀礼は必要ないと思う。
5　葬式はしないで、遺骨だけは墓地や霊園に埋葬して欲しい。
6　死後の墓参りや盆供養などは不要だと思う。
7　生きてきた証を何かの形で残しておきたい

葬式はした方がよいと考えている人

1　一般的に行われているような葬式はしたくない。
2　なるべく家族や親しい人だけで行ってもらいたい。
3　社会性を踏まえて、決別の意味で葬式はすべきだ。
4　自分の意志を活かした葬式が望まれる。
5　送る側（喪主）の意志も尊重せねばならないと思う。
6　なるべく費用をかけないようにしたい。
7　残された者のことや、世間体も考えるべきと思っている。
8　地域にあるしきたりや慣例を一応、踏まえねばと思う。
9　菩提寺はなくても、お経くらいはあげてもらいたい。
（他宗の場合は、ミサやその宗派の葬送儀礼）
10　葬式後の遺骨は撒骨でも良い。
11　埋葬や生前の希望は喪主の判断に任せる。
12　その後の供養は出来る限りしてもらいたい。
13　事前に喪主になってもらいたい人を決めていた方が良いと思う。
14　事前に家族や友人に相談して、同意を得ておくことが必要だ。
15　事前に費用の準備もしておいた方が良いと思う。
16　事前に葬式情報をチェックしておいた方が良い。
17　葬式はするべきだが、事前から準備するようなことは必要ない。

＊通夜・葬儀は身近な人でするが、世間に向けた告別式はしない。
最近、こういう人が増えてきている。葬式をしないということが、葬儀をしないのか、
告別式をしないのかを自分なりに考えてみる必要がある。